En höggravid kvinna dog på Skaraborgs sjukhus, rapporterar nyhetsbyrån Siren.
Kvinnan var svårt sjuk men personalen trodde att det berodde på att barnet hade dött i magen.
Nu har sjukhuset anmält sig självt till Ivo efter att det stod klart att hon hade sepsis.
Kvinnan var gravid i vecka 37 när hon förra året kom in till förlossningsavdelningen på Skaraborgs sjukhus med feber, andningssvårigheter och tecken på sepsis.
Efter en första bedömning antogs kvinnans tillstånd bero på att fostret hade dött i magen, men efter förlossningen blev hon snabbt sämre och avled kort där efter, enligt Siren.
Sjukhuset gjorde en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) och av utredningen i samband med den framgår det att hon hade aggressiva A-streptokocker som lett till sepsis. Kvinnan hade tio dagar innan förlossningen kontaktat sin vårdcentral och misstänkte halsfluss.
Sjukhusets utredning visar också att deras allvarligaste misstag var att en narkosläkare inte kallades in tidigare. Bedömningen är också att det troligen inte hade gått att rädda hennes liv även om hon hade fått intensivvård tidigare.